Η οικονομική κατάσταση και ιδίως οι μεταβολές αυτής επιδρούν στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού, καθώς και στη λειτουργία των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης. Παρά το γεγονός ότι τα δεδομένα από τις οικονομικές κρίσεις του παρελθόντος είναι ασαφή ή ακόμα και αντιφατικά, εντούτοις πολλά ευρήματα από την έρευνα δείχνουν ότι η επίδραση των οικονομικών κρίσεων έχει αρνητικά συνήθως αποτελέσματα, τα οποία όμως σχετίζονται με τη διάρκεια, την ένταση και τον ρυθμό μεταβολής των οικονομικών μεγεθών. Ειδικότερα, η ανεργία και η επαπειλούμενη εργασία συνιστούν τους κύριους παράγοντες κινδύνου, ενώ η μεγάλη μείωση του εισοδήματος και η αιφνίδια και ταχεία μεταβολή των άλλων οικονομικών μεγεθών επίσης συμβάλλουν αρνητικά στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Παράλληλα, η μείωση της δαπάνης υγείας, και ειδικότερα της δημόσιας δαπάνης, επιφέρει αρνητικές επιπτώσεις στη λειτουργία των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.
Οι επιπτώσεις στην υγεία του πληθυσμού
Τα ιστορικά δεδομένα και οι στατιστικές καταγραφές από την πρότερη εμπειρία (οικονομική κρίση 1929, κατάρρευση σοσιαλιστικού στρατοπέδου 1989, κρίση ασιατικών χωρών στο τέλος της δεκαετίας του 1990) εμφανίζουν μια σύνθετη εικόνα με διαφορετικά και -σε ορισμένες περιπτώσεις- αλληλοαναιρούμενα αποτελέσματα. Ιδιαιτέρως, η διαπίστωση αυτή είναι εμφανής στα δεδομένα της θνησιμότητας τα οποία δείχνουν μικρή ή μεγαλύτερη αύξηση της θνησιμότητας, όπως στην περίπτωση της μεγάλη κρίσης του 1929 και της γεωπολιτικής κατάρρευσης του 1989, αλλά δεν διαπιστώνονται ανάλογα αποτελέσματα από την κρίση των ασιατικών χωρών το 2000.
Αν και η εκτίμηση των επιπτώσεων στους δείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι δυσχερής μεθοδολογικά, εντούτοις συρρέουσες ενδείξεις εμφανίζουν τους κοινωνικούς παράγοντες της κρίσης (ανεργία, φτώχεια και μείωση του εισοδήματος) να συμβάλλουν στην αύξηση του άγχους, της κατάθλιψης, του αυτοκτονικού ιδεασμού, της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και, μεσομακροπρόθεσμα, μιας σειράς άλλων νοσημάτων, εξαιτίας των παραγόντων κινδύνου που συνδέονται με την επιδείνωση των συνθηκών και των συμπεριφορών διατροφής και γενικότερα διαβίωσης. Άλλα ευρήματα, που συνδέονται με τη μείωση της αυτοεκτίμησης του επιπέδου υγείας και την αύξηση της βρεφικής θνησιμότητας, επί του παρόντος έχουν μόνον ενδεικτικό χαρακτήρα και χρειάζεται επαρκές χρονικό διάστημα και ικανά δεδομένα για μια τεκμηριωμένη αποτίμηση, πράγμα το οποίο αφορά και σε άλλες περιοχές της νοσηρότητας. Είναι ωστόσο αναγκαίο να σημειωθεί ότι αυτές οι αρνητικές επιπτώσεις επιδρούν σε διαφορετικό βαθμό στον πληθυσμό και πλήττουν κυρίως τους χρονίως πάσχοντες, τους ηλικιωμένους και τους φτωχούς.
Εµπόδια στην πρόσβαση και διεύρυνση των ανισοτήτων
Η δραματική μείωση των ανθρώπινων, υλικών και οικονομικών πόρων στον υγειονομικό τομέα -κατά την περίοδο της κρίσης- έχει μειώσει σε σημαντικό βαθμό την προσφορά ιατρικής περίθαλψης (ιδιαίτερα στον δημόσιο τομέα) και προκαλεί κατά συνέπεια ανισορροπίες που εκφράζονται με την αύξηση των οικονομικών και χρονικών εμποδίων στην πρόσβαση. Το φαινόμενο αυτό αυξάνει το μέγεθος των περιπτώσεων μη ικανοποιημένης ζήτησης και ιδίως αυτών που κατηγοριοποιούνται ως ανεκπλήρωτες ανάγκες, πράγμα το οποίο πλήττει κυρίως το πεδίο της πρόληψης, της δημόσιας υγείας, της πρωτοβάθμιας φροντίδας και της διαχείρισης των χρόνιων νοσημάτων.
Τα εμπόδια πρόσβασης συνοδεύονται από εκδηλώσεις καθυστερημένης φροντίδας, φαινόμενο το οποίο αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα για την υγεία και δημιουργεί ένα φαύλο κύκλο ανάμεσα στη χρονική υστέρηση πρόσβασης και στη βαρύτητα της νόσου. Σε πλείστες περιπτώσεις, η μείωση της προσφοράς από τον δημόσιο τομέα, λόγω μείωσης της δαπάνης, παρεμποδίζει ή/και ακυρώνει την ασφαλιστική προστασία και ωθεί τα νοικοκυριά σε υψηλές πληρωμές και παραπληρωμές, μια ενδημική κατάσταση για τη χώρα. Στην πρόσφατη περίοδο, η εξέλιξη αυτή προκαλεί μετακίνηση του χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά (κατά προτεραιότητα στη φαρμακευτική περίθαλψη και στις αμοιβές των γιατρών της νοσοκομειακής περίθαλψης) και αποτελεί ένα πρόσθετο εμπόδιο στην πρόσβαση.
Η υψηλή δαπάνη των νοικοκυριών, με τη μορφή των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών, συνιστά στην παρούσα περίοδο μια διαδικασία διευκόλυνσης της πρόσβασης, αλλά ταυτοχρόνως επιβαρύνει βαρέως τα νοικοκυριά, δημιουργεί όρους μη δίκαιης κατανομής των χρηματοδοτικών βαρών και προάγει τις ανισότητες στην πρόσβαση της ιατρικής περίθαλψης. Υπό το πρίσμα αυτό, αναδεικνύονται ως προτεραιότητες η υπέρβαση των εμποδίων πρόσβασης και η άρση των κοινωνικών ανισοτήτων που συνδέονται με την ιατρική περίθαλψη.
Ανακύκλωση και πολλαπλασιασµός των εντάσεων
Τα προβλήματα της υγειονομικής περίθαλψης, τα οποία ανέδειξε η παρούσα οικονομική κρίση, ή άλλα τα οποία ενδημούν επί μακρόν και με την έλευσή της έχουν επιταθεί, είναι πολλαπλά και σοβαρά. Είναι προφανές ότι στο επίκεντρο αυτών των προβλημάτων βρίσκεται η δραματική συρρίκνωση των οικονομικών και τεχνολογικών πόρων για την υγειονομική περίθαλψη, η δαπάνη της οποίας έχει μειωθεί σε βαθμό τέτοιο, ώστε βρίσκεται πλέον κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ, ως αποτέλεσμα των επιβεβλημένων (από τη διεθνή εποπτεία) πολιτικών γενικευμένης περιστολής των πόρων.15
Η οικονομική ασφυκτική πίεση, η οποία ασκείται στο υγειονομικό σύστημα της χώρας μας, συμβάλλει επιπλέον με δραματικό τρόπο στην ευρεία αποασφάλιση του πληθυσμού και συνιστά ένα μείζονος αρνητικής σήμανσης ιστορικό και πολιτικό μέγεθος για την ευρωπαϊκή περιοχή. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα του ΟΟΣΑ, ένα σημαντικό ποσοστό του συνολικού πληθυσμού (πλέον των δύο εκατομμυρίων πολιτών) βρίσκεται de jure ή de facto εκτός ασφαλιστικής κάλυψης, ενώ άλλες (και πλέον ασφαλείς) εκτιμήσεις κατατείνουν σε ποσοστό, το οποίο αντιστοιχεί σε τρία εκατομμύρια πολίτες. Ως εκ τούτου, αυτό το ευρύτατο τμήμα του πληθυσμού αποτελεί πεδίο αυξημένης ευπάθειας, η οποία ενοχοποιείται για τη μείωση του (αυτοαναφερόμενου) επιπέδου υγείας, της καταθλιπτικής συνδρομής και της αυτοκτονικότητας, καθώς και των χρόνιων νοσημάτων.
Κατά συνέπεια, τα φαινόμενα αυτά καθίστανται πλέον δυσμενή και πολύπλοκα εξαιτίας των μειζόνων προβλημάτων χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα, τα οποία συνίστανται από (α) την ανεπαρκή και περιορισμένη συγκέντρωση των ασφαλιστικών εισφορών του κλάδου υγείας, λόγω της εκρηκτικής αύξησης της ανεργίας, και (β) τη μείωση της κρατικής δαπάνης, που οφείλεται στην οικονομική ύφεση και στη μείωση των δημοσίων εσόδων.
Εκ παραλλήλου, η χώρα εξακολουθεί να εμφανίζει μία ανερμήνευτη πλημμέλεια στην προσπάθεια συγκρότησης πολιτικής για τον ιδιωτικό τομέα υγείας και τη διαχείριση και κατεύθυνση της ιδιωτικής δαπάνης. Ως εκ τούτου, η κρατική παρέμβαση (κατ' εξακολούθηση και επί μακρόν) αποτυγχάνει να συναρθρώσει τον κρατικό και τον ιδιωτικό τομέα υγείας σε ένα ενιαίο, δημόσιο και κοινωνικό «ολοκλήρωμα», ενώ τα περιοριστικά μέτρα και οι πολιτικές στον τομέα της προσφοράς ενισχύουν τις μονοπωλιακές τάσεις.
Ταυτοχρόνως, η συρρίκνωση του εισοδήματος των νοικοκυριών και η εκρηκτική αύξηση του ποσοστού ανεργίας προκαλούν εκτεταμένη μεταστροφή των χρηστών υπηρεσιών υγείας προς τις δημόσιες δομές υγειονομικής φροντίδας και ιδιαίτερα στη νοσοκομειακή περίθαλψη. Οι επιπτώσεις αυτού του φαινομένου, εμφανίζονται με τη μορφή κατάρρευσης της χρήσης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και ταυτοχρόνως υπερβάλλουσας ζήτησης, η οποία στρεβλώς συνωθείται στον νοσοκομειακό τομέα, ώστε να προκαλεί φαινόμενα «αντίστροφης υποκατάστασης».
Ως εκ τούτου, «παράγονται» και διευρύνονται δευτερογενώς παρενέργειες -όπως το μεγάλο κόστος χρόνου για την αναμονή, την πρόσβαση και τη χρήση υπηρεσιών, οι εκτεταμένες ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές- και συνεπώς μεγάλες ανισότητες στην πρόσβαση και την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας.
Υγειονοµικός Τοµέας: στρεβλώσεις, παρεκκλίσεις και ανισορροπίες
Η συνήθης επιστημονική ή/και δημοσιολογική κριτική προσέγγιση των πολιτικών υγείας, οι οποίες ασκούνται στον υγειονομικό τομέα της χώρας, χαρακτηρίζεται από «διοικητισμό» και εξαντλείται σε οργανωτικές και διαχειριστικές επισημάνσεις (για τις αρρυθμίες και τις στρεβλώσεις) εμπλουτισμένες με δεοντολογικές και ηθικές υπογραμμίσεις (για τις πολιτικές και πρακτικές). Η προσέγγιση αυτή παραγνωρίζει τη φύση των ανταλλαγών μεταξύ προμηθευτών και χρηστών, κατάσταση η οποία προσδιορίζει εν πολλοίς την τυπολογία και τον χαρακτήρα του συστήματος υγείας.
Όμως, η οικονομική και κοινωνιολογική ανάλυση καταδεικνύει ότι οι στρεβλώσεις και οι παρεκκλίσεις, οι οποίες κυριαρχούν στο σύστημα υγείας της χώρας μας (εξαιτίας της δραματικής και συνεχούς αποτυχίας των πολιτικών μέτρων και των μεταρρυθμίσεων), προκαλούνται προφανώς από ένα συνδυασμό πολιτικής πλημμέλειας ή ακόμα και πολιτικής υποστήριξης ομάδων κοινωνικών και οικονομικών συμφερόντων. Οι στρεβλώσεις αυτές αντισταθμίζονται μερικώς διαμέσου του μηχανισμού των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών, δια του οποίου, με ένα συνδυασμό κόστους χρήματος και κόστους χρόνου, οι χρήστες «επιβάλλουν» τη δυνατότητα επιλογής και έγκαιρης προσοχής στους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας (γιατρούς και νοσοκομεία).
Προς τούτο, ο μηχανισμός αυτός λειτουργεί ως «διορθωτής τιμών και εισοδημάτων» (με παράκαμψη) του επίσημου ανορθολογικού συστήματος τιμών και ως εκ τούτου αποκαθιστά στα πραγματικά πλαίσια τη λειτουργία του υγειονομικού τομέα και εξασφαλίζει την ποσοτική επάρκεια και ποιότητα υπηρεσιών και ταυτοχρόνως συμβάλλει στην ενίσχυση της αποδοτικότητας. Όμως, αυτή η γενικευμένη (διορθωτική) παρακαμπτήριος συμβάλλει κατά μείζονα τρόπο στην ακύρωση της αρχής της ισότητας, δεδομένου ότι αναφέρεται στα τμήματα του πληθυσμού τα οποία είναι σε θέση να καταβάλλουν άμεσες πληρωμές και παραπληρωμές και εξ αυτού να έχουν ένα σχετικό πλεονέκτημα έναντι των άλλων.
Η μη κατανόηση αυτού του φαινομένου ερμηνεύει σε σημαντικό βαθμό την αλυσιτέλεια των επιχειρούμενων -κατά καιρούς- μεταρρυθμίσεων. Ο υγειονομικός τομέας στη χώρα μας (σύμφωνα με την ορθόδοξη οπτική) χαρακτηρίζεται από παρεκκλίσεις και στρεβλώσεις, αλλά είναι ευσταθής (ως ο πύργος της Πίζας) και εξασφαλίζει -εν τινι μέτρω- την επιθυμητή ισορροπία στις υγειονομικές αγορές, η οποία απειλείται από την αποσπασματική και ευκαιριακή προσπάθεια «εμβαλωματικών» παρεμβάσεων ή ακόμη και κυρίως από τη βιαιότητα των «μνημονιακών» πολιτικών διαχείρισης της κρίσης.
Όμως, η οικονομική και συνακόλουθα η υγειονομική κρίση μπορούν να προσφέρουν μια αφορμή για δημιουργική συζήτηση, με σκοπό την αναζήτηση ενός καλώς δομημένου σχεδίου για την επίτευξη της αποδοτικότητας και της ισότητας στο σύστημα υγείας. Καθώς το πρόβλημα δεν είναι συγκυριακό, επιβάλλεται να αναζητηθούν λύσεις που να αποσκοπούν στην αποδοτική χρήση των σπάνιων πόρων και την ταυτόχρονη διασφάλιση ποσοτικής επάρκειας αγαθών και υπηρεσιών υγείας για το σύνολο του πληθυσμού, συμπεριλαμβανομένου και του ανασφάλιστου πληθυσμού.
Η υπέρβαση των εµποδίων πρόσβασης και η άρση των ανισοτήτων: ο δρόµος των διαρθρωτικών αλλαγών
Τα προβλήματα και οι δυσκολίες πρόσβασης αποτελούν ένα σταθερό και μακροχρόνιο γνώρισμα του συστήματος υγείας στη χώρα και την πλέον βασική αιτία των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων που σχετίζονται με τη χρήση υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης. Το φαινόμενο αυτό έχει συνδεθεί κυρίως με δυο παράγοντες: την de jure απουσία ασφαλιστικής κάλυψης και την de facto αδυναμία πραγματοποίησης του ασφαλιστικού δικαιώματος στην προσπάθεια προσπέλασης των υπηρεσιών υγείας.
Παρά το γεγονός ότι -με τον έναν ή τον άλλο τρόπο- θεωρητικά το δικαίωμα κάλυψης έχει καθολική και (σχεδόν) πλήρη ισχύ και η έκταση της πλευράς της προσφοράς (αριθμός γιατρών, κλινών και τεχνολογίας) είναι επαρκής για την κάλυψη της προσδοκώμενης ζήτησης, εντούτοις η εκδηλούμενη ζήτηση δεν μπορεί να βρει ανταπόκριση. Η κατάσταση αυτή οφείλεται στις χρόνιες οργανωτικές και λειτουργικές στρεβλώσεις του συστήματος υγείας, αλλά και στην απουσία ρυθμιστικών τεχνικών και μηχανισμού τιμών ικανών να αντισταθμίσουν την αδύναμη παρουσία της κατάλληλης κουλτούρας και της επαγγελματικής ακεραιότητας από μέρους τμήματος των επαγγελματιών υγείας, οι οποίοι ιδιοποιούνται τις υπηρεσίες υγείας με μεθόδους χειραγώγησης που αφορούν στην έγκαιρη προσοχή των χρηστών και το υψηλό κόστος χρόνου αυτών για τη χρήση των υπηρεσιών.
Στο πλαίσιο αυτό, αναπτύσσονται συχνά περιοχές σχόλης ή υποαπασχόλησης των πόρων που επιτείνουν τα προβλήματα πρόσβασης και ανισοτήτων. Οι απαντήσεις που έχουν επιχειρηθεί στην πρόσφατη περίοδο -μεταρρυθμιστικού ή διαχειριστικού χαρακτήρα- δεν έχουν δώσει θετικά αποτελέσματα, επειδή βασίζονται σε ιδεολογικά πρότυπα, παραβλέπουν τις επιδιώξεις των επαγγελματιών υγείας και αγνοούν τις προτιμήσεις των καταναλωτών. Με την έννοια αυτή, δεν υπάρχουν ισχυρά κίνητρα για αλλαγές που είναι πρωτίστως θέματα πολιτικής και κουλτούρας.
Σε κάθε περίπτωση, τα ζητήματα που ανέδειξε η οικονομική κρίση και κυρίως τα προβλήματα καθολικής κάλυψης του πληθυσμού, ευχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες, δίκαιης κατανομής των βαρών και ελέγχου των ανισοτήτων είναι ενδημικά προβλήματα του συστήματος υγείας που καταμαρτυρούν την αποτυχία των πολιτικών των «μνημονιακών» μεταρρυθμίσεων.
Οι διαρθρωτικές αλλαγές που απαιτούνται οφείλουν να εστιάζουν στην εναρμόνιση και τη συνέργεια πρωτοβάθμιας φροντίδας και νοσοκομειακής περίθαλψης και την αποκατάσταση της ενότητας δημόσιου, ιδιωτικού και κοινωνικού τομέα της υγείας.
Η κύρια σκόπευση είναι η ανακατανομή και η μεταφορά ανθρώπινων και οικονομικών πόρων από τη νοσοκομειακή περίθαλψη, τη βιοϊατρική και φαρμακευτική τεχνολογία, στην πρωτοβάθμια φροντίδα, τη δημόσια υγεία και την περίθαλψη των χρονίως πασχόντων. Κυρίως όμως οι διαρθρωτικές αλλαγές πρέπει να διασφαλίζουν μια θέση και ένα ρόλο για όλους -για το σύνολο των χρηστών και των επαγγελματιών υγείας-, σε ένα πλαίσιο κινήτρων και αντικινήτρων που εμπνέεται από τη συμπεριφορική οικονομία της υγείας.
Η οικονομική κρίση έχει επιφέρει μείωση στον ρυθμό βελτίωσης του επιπέδου υγείας και σε μερικές περιπτώσεις, επιδείνωση (πτώση της αυτοεκτίμησης του επιπέδου υγείας, κατάθλιψη, ισχαιμική καρδιοπάθεια), αλλά έχει επίσης επιδράσει στο σύστημα ιατρικής περίθαλψης με την ανόρθωση εμποδίων στην πρόσβαση για οικονομικούς λόγους, την αύξηση του αριθμού των ανεκπλήρωτων αναγκών και τη διεύρυνση των ανισοτήτων στην υγεία που συνδέονται με κοινωνικές και οικονομικές συνιστώσες.
Η οικονομική κρίση και η κρίση της ιατρικής περίθαλψης έχει αναδείξει τα δομικά προβλήματα που ενδημούν, από μακρού, στον υγειονομικό τομέα και προτρέπουν στην κατεύθυνση προαγωγής διαρθρωτικών αλλαγών.
Κατά συνέπεια, είναι αναγκαία η αναζήτηση ενός πλουραλιστικού σχήματος, όπου ο δημόσιος, κοινωνικός και ιδιωτικός τομέας συνεργάζονται από κοινού με τη μορφή ολοκληρωμένων δικτύων στην προσφορά υπηρεσιών υγείας και ενός «πολυστηρικτικού» υποδείγματος χρηματοδότησης με βάση τις παρούσες δυνατότητες, δηλαδή από τη γενική φορολογία, τις ασφαλιστικές εισφορές, τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές και την ενίσχυση του σχήματος αυτού από την ειδική φορολογία.
Η εκδοχή αυτή στη χρηματοδότηση της ιατρικής περίθαλψης μπορεί να αποτελέσει (δια της ανακατανομής των πόρων ανάμεσα στις κοινωνικές ομάδες, αλλά και μεταξύ του ασφαλισμένου πληθυσμού και των ανασφάλιστων πολιτών μέσω του «παιγνίου μηδενικού αθροίσματος») μια συγκροτημένη λύση για την κάλυψη «επί ίσοις όροις» του συνόλου του πληθυσμού. Αυτή είναι μια επιλογή διεξόδου που προϋποθέτει μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές, για τις οποίες απαιτείται πνεύμα υπέρβασης από τις δογματικές και μηχανιστικές προκαταλήψεις οι οποίες ενδημούν στον κοινωνικό και πολιτικό βίο.
*Το άρθρο αποτελεί απόσπασμα του βιβλίου «Υγεία και περίθαλψη» που κυκλοφορεί από τις εκδόσεις Παπαδόπουλος.