« Από λάθος σε λάθος, ανακαλύπτει κανείς ολόκληρη την αλήθεια»
( Φρόιντ)
*Αν λειτουργούσε σωστά η φωτοσήμανση,
*Αν υπήρχε ένα σύγχρονο σύστημα τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης,
*Αν οι γραμμές δεν είχαν μονοδρομηθεί,
*Αν υπήρχε ένα φερέγγυο κεντρικό σύστημα ελέγχου των δρομολογίων,
*Αν δεν ήταν όλα χειροκίνητα-manual,
*Αν λειτουργούσε το σύστημα ETCS (European Traffic Control System),
*Aν υπήρχε σωστή συντήρηση του δικτύου και ο σωστός αριθμός των εργαζομένων σύμφωνα με το οργανόγραμμα (750 άτομα αντί για 2.100),
*Αν είχαν τοποθετηθεί τα συστήματα GPS που έχουν αγοραστεί από το 2000,
*Αν υπήρχαν αυτόματα συστήματα ανίχνευσης και αποτροπής τυχόν ανθρώπινου λάθους,
*Αν είχε ληφθεί σοβαρά η παραπομπή της Ελλάδας στο Ευρωπαϊκό Δικαστήριο εξαιτίας της μη τήρησης των κανόνων για τις σιδηροδρομικές μεταφορές,
*Αν, αν, αν…..
Τότε ίσως θα μπορούσε να προβλεφθεί το άλλο, το ηχηρό…
*Αν δεν έκανε το λάθος ο σταθμάρχης- κλειδούχος. Ένα ανθρώπινο λάθος.
“Το να κινηθούν τα τρένα στην ίδια γραμμή καθιστά σαφές πως έχει γίνει ανθρώπινο λάθος. Δεν μπορεί, όμως, ένα ανθρώπινο λάθος να καθορίζει ένα δυστύχημα. Το λάθος είναι δομικό. Ακόμη και ένας έμπειρος μπορεί να κάνει λάθος γι αυτό δεν πρέπει να στηριζόμαστε σε έναν άνθρωπο” (Τεχνικός σύμβουλος ασφάλειας εργασίας και εγκαταστάσεων).
Είμαστε θύματα των λαθών μας;
Πόση αλήθεια κρύβεται στα παραπάνω «Αν» και στην γνώμη του τεχνικού συμβούλου; Ποια απάντηση σε αυτά τα «Αν» θα μπορούσε να λειτουργήσει ως λόγος παρηγορητικός στους γονείς και οικείους των θυμάτων; Τελικά είμαστε θύματα της Τύχης, του Πεπρωμένου μας, της Ειμαρμένης μας; Είναι η ώρα η κακή;
Μήπως πρέπει να αποδεχτούμε την αντίληψη για το Κάρμα και να παραιτηθούμε από κάθε προσπάθεια για διαφορετικές σκέψεις και συμπεριφορές; Tην ζωή μας την καθορίζoυν περισσότερο οι σκέψεις και οι πράξεις μας ή η απρόσωπη και ανελέητη μοίρα μας; Τα όρια της ύπαρξής μας τα σχεδιάζουν τα δικά μας λάθη ή και τα λάθη των άλλων; Ζούμε ελεύθερα σε ένα “Σύστημα” που δεν μπορούμε να ελέγξουμε;
Αν προσπαθήσει κάποιος να συνταχθεί με την άποψη πως η ζωή μας είναι συνάρτηση των δικών μας λαθών, αλλά και ανθρώπινων λαθών των συνανθρώπων μας, τότε θα βρεθεί σε πολλά αδιέξοδα ως προς τον τρόπο διαχείρισης του βίου του. Αδιέξοδα που κανένα σύστημα Φιλοσοφίας, Ηθικής ή και Πολιτικής δεν μπορεί με αποτελεσματικό και πειστικό τρόπο να μάς υποδείξει μηχανισμούς υπέρβασής τους και «συνταγές» για να αισθανθούμε ως πρωταγωνιστές και μοναδικοί “ιδιοκτήτες” και διαχειριστές της ζωής μας.
Επειδή το δυστύχημα στα Τέμπη ανέδειξε το μέγεθος του “ανθρώπινου λάθους των άλλων” ως προσδιοριστικού στοιχείου της ζωής μας, είναι αναγκαίο να ορίσουμε τόσο το περιεχόμενό του όσο και τον καταλυτικό ρόλο του στην ατομική μας διαδρομή αλλά και στην κοινωνική ευρυθμία.
To ανθρώπινο Λάθος
Τι είναι, λοιπόν, το ανθρώπινο λάθoς; Πώς μπορούμε να το προβλέψουμε και να το αποτρέψουμε; Eίναι διαχειρίσιμο ή υπερβαίνει τις ικανότητές μας και πρέπει να το αποδεχτούμε ως μία από τις πολλές αναγκαιότητες της ζωής μας;
“Tα ανθρώπινα λάθη μπορεί να μελετηθούν είτε σαν προσωπικά λάθη του ατόμου που εμπλέκεται άμεσα σε αυτά ή σαν λάθη του συστήματος μέσα στο οποίο ενεργεί το άτομο αυτό, πχ νοσοκομείο, αεροπορική εταιρεία, εργοστάσιο. Οι δύο αυτές προσεγγίσεις οδηγούν σε διαφορετική αντιμετώπιση και πρόληψη λαθών”
(Αντώνης Κογεβίνας, Διαδίκτυο).
Οι υπερασπιστές του “Λάθους του Συστήματος” απαλλάσσουν από κάθε ευθύνη το άτομο-υποκείμενο, αφού θεωρούν πως αυτό ,αν και δεν το επιθυμεί, δυνητικά μπορεί να οδηγηθεί στο λάθος κάτω από τις συγκεκριμένες συνθήκες εργασίας που καθορίζονται αυστηρά από το Σύστημα. Σύμφωνα με την θέση αυτή τα λάθη είναι δομικά και κτίζονται από ένα πλήθος άλλων παραγόντων που το υποκείμενο αδυνατεί να ελέγξει ή να αλλάξει.
Είναι διαπιστωμένο πως ένας άνθρωπος φθάνει πιο εύκολα στο λάθος, αν οι συνθήκες του “συστήματος” τρέφουν όλες εκείνες τις συνιστώσες που επωάζουν το ατομικό λάθος.
Από την άλλη πλευρά οι θιασώτες της “Ατομικής Προσέγγισης” πρεσβεύουν πως το λάθος πηγάζει είτε από την λανθασμένη εκτίμηση, είτε από την ελλιπή προσοχή, είτε από ακηδία και αμέλεια ή ακόμη και από έναν ατυχή-της στιγμής-χειρισμό του υποκειμένου-ατόμου. Η θέση αυτή νομοτελειακά οδηγεί στην απόλυτη ενοχοποίηση του ατόμου και κατ’ ακολουθία στην επιβολή τιμωρίας και κυρώσεων.
Το μεγάλο Ζητούμενο
Το ζητούμενο, ωστόσο, δεν είναι να τιμωρηθεί αυστηρά ο ένοχος κλειδούχος του δυστυχήματος στα Τέμπη, αλλά να μην ξαναγίνει το λάθος αυτό που σκόρπισε ανείπωτο πόνο και προκάλεσε πολλά “γιατί” σε όλους..Για αν επιτευχθεί αυτό χρειάζεται τόσο ή αλλαγή του συστήματος όσο και η καλλιέργεια της προσωπικής ευθύνης του ατόμου-εργαζομένου.
Ίσως ο πιο αποτελεσματικός τρόπος αποφυγής παραπλήσιων ανθρώπινων λαθών είναι να επισημαίνονται τα λάθη αυτά, να κοινοποιούνται και να ανιχνεύονται και εκείνοι οι παράγοντες του συστήματος που τα διευκόλυναν. Έτσι και άνθρωποι-εργαζόμενοι γίνονται καλύτεροι και το Σύστημα βελτιώνεται. Μαγικές λύσεις και συνταγές δεν υπάρχουν. Οι αυστηρές ποινές και η πολιτικοποίηση (Κρατικοποίηση vs Ιδιωτικοποίηση) των πάντων είναι ατελέσφορες ως προτάσεις αποφυγής παρόμοιων τραγικών λαθών.
Δεν ωφελούν τα υποκριτικά συλλυπητήρια κάποιων ούτε οι δημοσία δαπάνη κηδείες των θυμάτων. Ως άτομα και ως χώρα θέλουμε τους ανθρώπους μας ζωντανούς και όχι θύματα ενός δυσερμήνευτου και ακατανόητου “ανθρώπινου λάθους”.
«Καμιά φορά το σφύριγμα ενός τραίνου μες στη / νύχτα έχει κάτι απ’ την αιώνια αναχώρηση-ω μη / μιλάτε-ίσως να μην ξημερώσει πια» (Τάσος Λειβαδίτης, Το τραίνο των 12).
Επείγει ως πολίτες και συντεταγμένη πολιτεία να αναδιαμορφώσουμε την συμπεριφορά μας και τις πράξεις μας. Ας μην αφήσουμε τα συναισθήματα να ποδηγετήσουν την μελλοντική μας συμπεριφορά και πράξεις. Οδηγός μας πρέπει να γίνει ένας άλλος τρόπος σκέψης για τα ίδια και τα κοινά. Αυτό, όμως, δεν μπορεί να επιτευχθεί, αν πρώτα δεν αλλάξουμε τις πεποιθήσεις μας για τα μικρά και μεγάλα της ζωής μας. Όλα είναι μία αλληλουχία, μία αλυσίδα.
Τα λάθη πάντα θα υπάρχουν στην ζωή μας και θα μάς πληγώνουν. Εκείνα, όμως, τα λάθη που μπορούμε να τα προνοήσουμε και να αποτρέψουμε, επιβάλλεται ως άτομα με συλλογική συνείδηση-ευθύνη αλλά και οργανωμένη κοινωνία-πολιτεία να τα εξοστρακίσουμε και να μην τα θεωρούμε υποχρεωτικά ως μία σκληρή πραγματικότητα της ζωής μας.
“Δεν είναι τα λάθη που μάς καθορίζουν ποιοι είμαστε. Είναι το πώς συνερχόμαστε από αυτά τα λάθη” (Βo Bennett).
ΥΓ: Αν ο σταθμάρχης δεν είχε κάνει το μοιραίο λάθος, τότε τα χαμένα παιδιά θα τηλεφωνούσαν στην μάνα τους πως έφθασαν καλά, το ραδιόφωνο θα έπαιζε ευχάριστη μουσική, οι εφημερίδες θα είχαν πρωτοσέλιδο κάποιες δηλώσεις πολιτικών, οι εργαζόμενοι θα πήγαιναν στην δουλειά τους ελπίζοντας για μία καλύτερη ζωή ,ο Μάρτιος θα μάς ετοίμαζε την Άνοιξη και τα τρένα θα συνέχιζαν τα δρομολόγιά τους χωρίς τα παραπάνω “Αν” και τα πολλά “Γιατί”. Τη ζωή μας ,όμως, δεν την γράφουν τα υποθετικά “Αν”, αλλά η σκληρή πραγματικότητα των ανθρώπινων λαθών και της κρατικής αβελτηρίας.
*Πηγή: Blog “ ΙΔΕΟπολις”, Ηλία Γιαννακόπουλου.