Ποια η επίπτωση της κρίσης στην αποτελεσματικότητα των νοσοκομείων; Από τη μια πλευρά, μια δημοσιονομική κρίση θα έπρεπε να ευνοήσει την αποδοτικότερη διαχείριση και τον περιορισμό της σπατάλης. Από την άλλη, η διοικητική αναστάτωση θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποδιοργάνωση δομών και στο αντίθετο αποτέλεσμα.
Το ποιο από τα δύο ακριβώς συνέβη στα νοσοκομεία στο διάστημα από το 2009 στο 2012, και το αν οι διοικητικές αλλαγές απέδωσαν ή όχι τροφοδοτεί την πολιτική και κομματική αντιπαράθεση. Όμως το ζήτημα είναι ποσοτικό και επιδέχεται μια ισορροπημένη απάντηση που να βασίζεται σε στοιχεία και όχι ιδεολογικές προκαταλήψεις. Η ποσοτική διακυβέρνηση (evidence based governance) προσεγγίζει τέτοια θέματα με βάση στοιχεία. Αυτό μπορεί να οριοθετήσει τη συζήτηση και να την κατευθύνει προς συμπεράσματα που θα ωφελούσαν πρωτίστως τους χρήστες των νοσοκομείων.
Αυτό προσπαθεί να κάνει έρευνα που εκπονήθηκε από οικονομολόγους των Πανεπιστημίων Πειραιά και Αθήνας και που δημοσιεύτηκε σε τρία άρθρα σε επιστημονικά περιοδικά. Τα χρόνια αυτά και υπό την πίεση των μνημονίων, έγιναν πλήθος αλλαγών: η οργανωτική συγχώνευση των 136 δημοσίων νοσοκομείων σε 85, το νέο σύστημα προμηθειών, η εισαγωγή νέου συστήματος κοστολόγησης των υπηρεσιών (DRGs-ΚΕΝ), και άλλα.
Για να απαντήσει, η έρευνα αξιοποιεί όλα τα διαθέσιμα οικονομικά και λειτουργικά στοιχεία για κάθε νοσοκομείο του συστήματος καταγραφής esy.net (που τώρα μετονομάστηκε σε bi) του Υπουργείου Υγείας, καθώς και δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ. Από τα στοιχεία αυτά δημιουργήθηκε ο δείκτης προσαρμοσμένης ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας. Σημειώνεται ότι παρόμοιες έρευνες σε Αγγλία και Αμερική συμπεριλαμβάνουν και άλλους δείκτες ποιότητας, όπως το ποσοστό επανεισαγωγής των νοσηλευθέντων ασθενών εντός 30 ημερών από την αρχική νοσηλεία, ο αριθμός των ιατρικών λαθών ανά ιατρό, τα μετεγχειρητικά επεισόδια, και άλλα.
Η τεχνική που εφαρμόστηκε (Bootstrapped Malmquist-DEA Productivity Index) εντοπίζει, ως πρώτο βήμα, ποια νοσοκομεία σηματοδοτούν την βέλτιστη χρήση των πόρων - δηλαδή ορίζει τον «πήχυ» ο οποίος θα χρησιμοποιηθεί για να αξιολογήσει τα υπόλοιπα. Το δεύτερο βήμα μετρά πόσο απέχει το κάθε νοσοκομείο από το καλύτερο στον κλάδο τους. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται για την μέτρηση της αποδοτικότητας αλλά και για την μελέτη της διάδοσης καινοτομιών σε οικονομικές και βιομηχανικές μονάδες, αλλά και σε ασφαλιστικούς οργανισμούς.
Η τεχνική αυτή αποκαλύπτει σημαντικές διακυμάνσεις της παραγωγικότητας των νοσοκομείων κατά την περίοδο 2009-2012. Οι κυριότεροι παράγοντες που συμβάλλουν στη συνολική αύξηση της παραγωγικότητας είναι η αύξηση του ποσοστού πληρότητας των κλινών, ο τύπος (πανεπιστημιακό ή όχι) και το μέγεθος του νοσοκομείου με τα μεγαλύτερα να είναι πιο αποδοτικά. Το διάγραμμα δείχνει την πορεία αποδοτικότητας σημειώνοντας τον μέσο όρο.
Έτσι, σύμφωνα με τον δείκτη παραγωγικότητας, το τυπικό ελληνικό νοσοκομείο εμφάνισε σημαντική βελτίωση της παραγωγικότητας μεταξύ των ετών 2009 και 2012. Για την ακρίβεια μεταξύ της διετίας 2009-2010 καταγράφηκε μείωση κατά 29%, ενώ τα επόμενα δύο μνημονιακά χρόνια μέχρι το 2012 η τάση αντιστράφηκε - η παραγωγικότητα αυξήθηκε κατά 52%. Σχεδόν το σύνολο της αύξησης της παραγωγικότητας οφείλεται στην τεχνολογική πρόοδο (δηλαδή στην συνολική απόδοση του νοσοκομειακού συστήματος) και μόνο ένα ελάχιστο μέρος οφείλεται στην αλλαγή της τεχνικής αποδοτικότητας (σε αλλαγή του μείγματος εισροών και εκροών το οποίο οφείλεται στο μάνατζμεντ).
Επίσης υπολογίστηκε ότι η συμπερίληψη του ποιοτικού δείκτη στο υπόδειγμα μέτρησης της αποδοτικότητας των νοσοκομείων επηρεάζει σημαντικά τις τιμές της αποδοτικότητας στο υποσύνολο των 28 μεγάλων νοσοκομείων. Αυτό σημαίνει για παράδειγμα ότι οι συγχωνεύσεις των νοσοκομείων θα πρέπει να γίνονται με κύριο στόχο τη διασφάλιση της ποιότητας των υπηρεσιών. Βασικός παράγων επιτυχίας στις συνενώσεις δομών είναι η επάρκεια ανθρώπινου δυναμικού και οι συνθήκες εργασίας προκειμένου η νέα δομή να λειτουργεί με επιτυχία.
Γιατί έχουν σημασία τα παραπάνω;
ΟΙ μεταρρυθμίσεις θα πρέπει να στοχεύουν στη βελτίωση της ποιότητας στην υγεία, και όχι μόνο στη βιωσιμότητα και αποδοτικότητα. Στο πεδίο αυτό η Ελλάδα υστερεί. Ενώ στις χώρες του ΟΟΣΑ και στους ΕΕ27, οι νοσοκομειακές δαπάνες αντιπροσώπευαν το 2012 το 30% και 37% των δαπανών για την υγεία, στην Ελλάδα είναι 47%. Αυτό υποδεικνύει την ανάγκη αλλαγών στο πώς λειτουργεί ο νοσοκομειακός τομέας και πώς κατανέμεται η χρηματοδότηση.
Παρά την κρίση, ορισμένα μεγάλα δημόσια νοσοκομεία αποδεικνύουν ότι υπάρχουν περιθώρια αύξησης της παραγωγικότητας και της αποτελεσματικότητας. Αυτές οι «βέλτιστες πρακτικές» θα πρέπει να προσδιορίζονται και να προσαρμόζονται για να επεκταθούν και στα λιγότερο παραγωγικά νοσοκομεία. Η μελέτη καταγράφει υπό μια έννοια τον βαθμό κατά τον οποίον οι βέλτιστες πρακτικές αυτές μεταδίδονται. Είναι ένα δείγμα του οφέλους της ποσοτικής διακυβέρνησης.
Κρίσιμο ρόλο στην αξιολόγηση παίζει το σύστημα καταγραφής της ΕΛΣΤΑΤ. Αν ενημερώνεται αυτόματα μέσω του ESY.net, θα υπάρχει η δυνατότητα άμεσης ή/και δυναμικής μέτρησης της αποδοτικότητας νοσοκομείων. Αυτό θα εντοπίζει βελτιώσεις - αλλά και αποκλίσεις -και θα επιτρέπει την λήψη πρωτοβουλιών κατά περίπτωση. Αν μάλιστα το σύστημα ESY.net επεκταθεί και στα ιδιωτικά νοσοκομεία, τότε θα μπορούν να γίνονται συγκρίσεις μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα. Αυτό συνεπάγεται όφελος και για τους δύο, αλλά και καλύτερο έλεγχο των δαπανών των Ταμείων (όπως ο ΕΟΠΥΥ). Κερδισμένοι θα είναι οι ασθενείς αλλά και ο φορολογούμενος.
Επιστρέφοντας στο αρχικό ερώτημα -πώς εξελίχθηκε η αποδοτικότητα στην κρίση - , οι ενδείξεις είναι για αρχική επιδείνωση, η οποία όμως αντεστράφη. Η διακύμανση αποδοτικότητας αναδεικνύει ότι υπάρχουν σημαντικά περιθώρια περαιτέρω βελτίωσης - με την διάδοση καλών πρακτικών μέσα στο ίδιο το σύστημα νοσοκομείων της Ελλάδας.